試管嬰兒胚胎移植后孕酮低，要不要用黃體酮保胎？

日常工作中，試管幾乎每個(gè)懷孕早期的嬰兒移植孕媽都會(huì)做血HCG和孕酮檢測，有不少檢測結(jié)果是胚胎“孕酮低”，這時(shí)孕媽會(huì)很擔(dān)心：“聽說孕酮低會(huì)流產(chǎn)呢，后孕黃體要不要用黃體酮保胎？酮低酮保胎”

試管嬰兒門診案例

孕媽24歲，第一次懷孕，不用懷孕5周左右后抽血檢測HCG和孕酮，試管發(fā)現(xiàn)“孕酮低”，嬰兒移植為38nmol/L，胚胎怕流產(chǎn)吃上了黃體酮，后孕黃體服藥時(shí)孕酮升高，酮低酮保胎不服藥時(shí)又降低，不用但HCG一直很好，試管也沒有陰道出血，嬰兒移植孕7周時(shí)做B超提示胎兒大小與孕周相符，胚胎看到胎心搏動(dòng)，孕9周時(shí)HCG183000IU/L。孕10周時(shí)她到我門診來開黃體酮，我跟她說胎兒發(fā)育正常，HCG水平也高，不必再吃黃體酮，但她不放心，堅(jiān)持要用藥。

這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生會(huì)給出兩種處理方案：

一是給用黃體酮。孕媽保胎心切，大多數(shù)孕媽本人的意愿是要用藥保胎的，醫(yī)生開上處方，簡單。

二是建議回家觀察。這需要做大量細(xì)致的解釋，而且不一定為孕媽所理解，很可能講了半天她還是要用藥，給藥了，沒什么影響，大不了多花幾個(gè)錢；不給藥，萬一流產(chǎn)了，說不定惹上醫(yī)療糾紛......

孕酮低會(huì)引起流產(chǎn)嗎？

懷孕早期，卵巢分泌大量的雌激素和孕激素，雌激素使子宮內(nèi)膜增厚，子宮血運(yùn)增加，子宮平滑肌細(xì)胞增大；孕激素（孕酮）使子宮內(nèi)膜蛻膜化，使子宮松弛和血管擴(kuò)張，為胚胎種植和發(fā)育提供營養(yǎng)豐富的基地，并誘導(dǎo)母體產(chǎn)生免疫保護(hù)機(jī)制，避免胚胎被母體“排斥”，因此起到“安胎”作用。

孕6周前，孕酮由卵巢黃體產(chǎn)生，孕6周以后黃體分泌的孕酮量逐漸減少，而胎盤開始分泌孕酮，孕10-11周以后孕酮由胎盤產(chǎn)生。

懷孕期間，孕酮值是不斷變化的。在孕6-10周孕酮基本處于一個(gè)平臺(tái)期，在孕7-9周時(shí)還會(huì)出現(xiàn)生理性的下降，然后再回升。孕7-9周是孕酮由黃體分泌逐漸過渡到由胎盤分泌的階段，會(huì)有過渡不平衡的情況，有時(shí)會(huì)有少量出血，但對胚胎沒有影響。

下圖是孕酮在孕早期各孕周中的變化：

橫坐標(biāo)為孕周，縱坐標(biāo)為孕酮值ng/ml，1ng/ml=3.18nmol/L

另外，孕早期孕酮的分泌呈脈沖性，在一天的24小時(shí)中波動(dòng)也很大，有時(shí)可以低至5ng/ml（相當(dāng)于15.75nmol/L）。

下圖是一天中孕酮的波動(dòng)（前一天18:00～次日18:00）：

中間橫坐標(biāo)為時(shí)間，下半圖縱坐標(biāo)為孕酮值

所以，即使測到孕酮值低，也并不能預(yù)示會(huì)流產(chǎn)。

反過來，也不是所有的流產(chǎn)都會(huì)出現(xiàn)孕酮低。有一組研究數(shù)據(jù)是，在孕早期出血懷疑先兆流產(chǎn)的孕婦中，有15%左右的孕婦孕酮值是正常的。

那么所有的孕酮低都是正常的嗎？

也不是。

黃體功能不全。即排卵后黃體分泌孕激素不足，或持續(xù)時(shí)間不夠，此時(shí)會(huì)影響受孕或容易流產(chǎn)。

診斷黃體功能不全的方法有基礎(chǔ)體溫監(jiān)測、黃體中期孕酮檢測、子宮內(nèi)膜活檢等。這些檢查都在懷孕前進(jìn)行，詳細(xì)的監(jiān)測診斷方法我們下次再討論。

胚胎本身不好。當(dāng)胚胎存在染色異常時(shí)，就不能正常發(fā)育，會(huì)出現(xiàn)空孕囊、退化等情況，這時(shí)胎盤的形成也受到影響，上面說了孕6周以后，胎盤逐漸替代黃體產(chǎn)生孕酮，如果胎盤功能不好，孕酮自然就低了。因此，如果8-10周孕酮低，這不是流產(chǎn)的原因，而是胚胎發(fā)育不良，或停止發(fā)育的結(jié)果。

孕酮低要補(bǔ)黃體酮保胎嗎？

從以上分析可以得出，孕早期孕酮低有3種情況，一是正常的波動(dòng)；二是黃體功能不全；三是胚胎本身有問題，孕早期流產(chǎn)60%以上是胚胎問題引起的。

第一種情況不需要用藥保胎，第三種情況保了也沒有用，只有第二種情況使用黃體酮才會(huì)對保胎有好處。還有一些情況，如孕媽有糖尿病、胰島素抵抗、甲狀腺功能減退等問題，或有排卵障礙經(jīng)促排卵治療，或輔助生育等等，也會(huì)有黃體功能不足的情況，可以適量補(bǔ)充黃體酮“保胎”觀察。

那檢測出孕酮低，我們?nèi)绾蝸砼袛鄬儆谀姆N情況，如何確定要不要補(bǔ)黃體酮呢？

孕酮低補(bǔ)黃體酮，說到底是為了防止流產(chǎn)。但如上所述，孕酮測定并不是孕期預(yù)測流產(chǎn)的可靠指標(biāo)。

早孕期監(jiān)測胚胎是否發(fā)育正常、是否可能流產(chǎn)，需要結(jié)合孕周、臨床癥狀、HCG、孕酮和B超檢查來綜合判斷。在HCG、孕酮、B超三項(xiàng)檢查中，HCG值及升高速度比孕酮值的預(yù)測價(jià)值更高，而孕6-8周后B超看到胎心是最準(zhǔn)確的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

不同階段的胚胎發(fā)育監(jiān)測

而且，胚胎生長發(fā)育是一個(gè)過程，需要時(shí)間來觀察。

孕酮低，要不要用黃體酮保胎？

如無陰道出血，或少量陰道出血，無腹痛；HCG持續(xù)升高，每2天翻一倍；孕6-8周B超檢查看到胎心搏動(dòng)，說明正常妊娠，不需要補(bǔ)黃體酮保胎。

如陰道出血多，或明顯下腹痛；HCG升高緩慢，或不升反降；B超提示宮內(nèi)胚胎發(fā)育與孕周不符，或孕6-8周未見胎心，或曾有胎心后來消失了，要考慮流產(chǎn)難以避免，保胎沒有意義。

如B超檢查提示宮外孕，則不能保胎。

以下情況考慮用黃體酮保胎：

?出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的。出血少量陰道出血，伴或不伴有下腹痛，HCG升高基本正常，B超提示宮內(nèi)胚胎發(fā)育與孕周相符，孕7-8周后看到胎心搏動(dòng)。如保胎過程中陰道出血增多，排出妊娠物，或HCG不升高或下降，或B超提示胚胎不再繼續(xù)發(fā)育、孕6-8周未見胎心，或胎心消失，則先兆流產(chǎn)發(fā)展為難免流產(chǎn)，停止保胎，做清宮。

?孕前有黃體功能不全，或患有甲狀腺功能減低、胰島素抵抗等可能引起黃體功能不足的疾病的。

?有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史再次懷孕的。發(fā)生2次及以上自然流產(chǎn)稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的孕媽，即使孕酮不低，也考慮使用黃體酮。

?通過促排卵治療、輔助生育等助孕手段懷孕的，即使孕酮不低，也要使用黃體酮。

關(guān)于孕酮的那些事兒

?大多數(shù)流產(chǎn)是胚胎本身的問題引起的，與孕酮無關(guān)。

?孕酮值在孕期有波動(dòng)，它不是預(yù)測流產(chǎn)的可靠指標(biāo)，孕期常規(guī)監(jiān)測孕酮的價(jià)值不大。

?黃體功能不全、先兆流產(chǎn)、有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、經(jīng)助孕懷孕的，用黃體酮有保胎作用。

?對于“孕酮低”用黃體酮“保胎”成功的，很大部分是因?yàn)榕咛ケ旧頉]有問題，即使不用黃體酮，也照樣正常妊娠。

?如果你因?yàn)?ldquo;孕酮低”而產(chǎn)生了很大的心理壓力，用上黃體酮也無妨，起個(gè)安慰劑的作用也不錯(cuò)。